本籍 阿久根市○○町参百四拾壱番地 住所 阿久根市○○町参百四拾参番地五 氏名 吉田 洋子 生年月日 昭和拾拾五参弐月弐拾壱日
右の者の昭和四拾弐年七月弐拾七日以前の住所記載のある改製原附票は、保存期間経過のため保存していない旨、証明願います。
平成拾七年拾弐月九日
行政書士 下島 和久
阿久根市長 殿
